Nome (campo obbligatorio)

Cognome (campo obbligatorio)

telefono (campo obbligatorio)

email (campo obbligatorio)

numero abbonamento (campo obbligatorio)

numero tessera (se abbonamento)

data acquisto (GG/MM/AAAA)(campo obbligatorio)

prezzo corrisposto (campo obbligatorio)

giorno del viaggio (GG/MM/AAAA)(campo obbligatorio)

tratta da (campo obbligatorio)

a (campo obbligatorio)

Seleziona motivazione (campo obbligatorio)
infortuniomalattiamorte congiunto

IBAN (campo obbligatorio)

beneficiario IBAN (campo obbligatorio)

allego titolo di viaggio (campo obbligatorio)

allego documentazione probante (come da condizione di trasporto) (campo obbligatorio)

2+5=?

Ai sensi del Regolamento (UE) n. 2016/679, autorizzo il trattamento dei miei dati personali per le finalità connesse alla valutazione e all'evasione della superiore richiesta